МРТ при подозрении на рассеянный склероз: какие последовательности используют и как выглядят очаги

Какую роль играет МРТ в диагностике рассеянного склероза и почему этот метод обязателен?

МРТ — главный и международно признанный способ верификации рассеянного склероза (РС): именно этот метод позволяет “увидеть” и объективно зафиксировать многоочаговые зоны демиелинизации, динамику процесса и критерии распространённости во времени и пространстве согласно McDonald criteria (пересмотр 2017 г). Именно по результатам МРТ строится дальнейший диагноз, тактика лечения и наблюдение.

Без данных МРТ диагноз РС невозможен ни в одной стране мира — ни анализы, ни неврологический осмотр не в состоянии заменить визуальное подтверждение множественных поражений белого вещества, дифференцировать типичные очаги и исключить “маскирующие” патологии.

Какие МРТ-последовательности используют обязательно при подозрении на рассеянный склероз?

В золотой стандарт исследования РС по международным гайдлайнам входят серии: T2-взвешенные изображения, FLAIR (supra- и infratentorial, spinar и brain), T1-с контрастом (гадолиний), T1-без контраста (для поиска “чёрных дыр”), диффузионно-взвешенные изображения (DWI) и, при необходимости — MR-спектроскопия. Эти протоколы необходимы для полноценной визуализации свежих и старых очагов, оценки их динамики и отличия от других демиелинизирующих и сосудистых нарушений.

Как выглядят очаги рассеянного склероза на МРТ: где и как их ищут?

Типичные очаги при РС — множественные зоны гиперинтенсивности (светлые участки) на T2 и FLAIR в белом веществе полушарий (перивентрикулярные, юкстакортикальные, субкортикальные), мозолистом теле, стволе мозга и в спинном мозге. Важно выявить очаги разного возраста: свежие (наблюдают насыщение контрастом — это фаза активации), “старые” и бессимптомные.

На T1 с контрастом “активный” очаг визуализируется как область, “насыщающаяся” контрастом (гадолиний проходит через разрушенный гематоэнцефалический барьер). Старые (“чёрные дыры”) видны на T1 без контраста как зоны пониженной интенсивности. Группировка очагов в мозолистом теле, вокруг желудочков, зоны “пальцев Даусона” — ключевая визитная карточка РС.

Почему принципиальна разница между свежими и старыми очагами?

Диагноз РС ставится при доказанном наличии очагов разного возраста (диссеминация во времени): свежие очаги контрастируются, старые нет. Это показывает, что процесс “активен”, а не разовый. Динамика формируется только по результатам двух и более МРТ — первичное и повторное через 3–6 месяцев.

Совет эксперта > «Если вы делаете МРТ с подозрением на РС — всегда уточняйте у рентгенолога: протокол должен включать FLAIR и контрастирование. Без этих режимов легко пропустить очаги в стволе или на границе серого/белого вещества.»

Когда и зачем делают МРТ спинного мозга при подозрении на рассеянный склероз?

МРТ спинного мозга обязательно включают в стандарт диагностики РС, особенно если есть двигательные или чувствительные расстройства, подозрение на поперечное поражение (миелит), невозможность выявить имеющиеся очаги в головном мозге или при клинике “первичного прогрессирующего” РС.

Обнаружение паттерна: зон округлой, эллипсоидной формы на поперечнике (“плакаты”), преимущественно в шейном отделе, помогает отличить РС от других заболеваний (ишемии, опухоли, инфекции, B12-дефицита). Методика: T2-сагиттальные и аксиальные срезы, FLAIR, частично T1+контраст.

Можно ли поставить диагноз “рассеянный склероз” только по МРТ?

Нет, диагноз всегда комплексный: МРТ подтверждает критерии “диссеминации во времени и пространстве”, но требуется клиническое обследование неврологом, анализы (ЦСЖ, кровь), исключение “масок” (васкулит, инфекции, генетика). МРТ без клиники — лишь инструмент, а не окончательный вердикт.

Какая мощность и техника МРТ нужна, чтобы не пропустить очаги?

Эталон — томограф 1,5–3,0 Тесла, с контрастированием гадолинием, протоколом с толщиной среза не более 3 мм, обязательным включением аксиальных, сагиттальных и коронарных плоскостей. Используются Siemens Magnetom, Philips Ingenia, GE SIGNA.

Экономия на протоколе (нет FLAIR/T1), низкопольные аппараты (<1 Тесла), толстые срезы или “ускоренные” режимы приводят к диагностическим ошибкам и пропуску мелких очагов.

В чём другие альтернативы и ограничения МРТ при подозрении на РС?

КТ, ПЭТ, даже современные “нейромониторы” не могут заменить МРТ: только МР-томограф фиксирует характерные демиелинизирующие очаги, их размеры и структуру. Исключение — пациенты с грубыми металлическими имплантатами, беременность (I триместр), выраженная клаустрофобия.

При противопоказаниях к контрасту возможны адаптированные протоколы, но чувствительность метода сильно падает. УЗИ, ЭЭГ и “анализы на склероз” не показывают морфологию процесса и не используются в диагностике РС.

Инженерные нюансы: на что обращают внимание врачи при МРТ РС?

1. Протокол FLAIR максимально чувствителен для выявления перивентрикулярных и юкстакортикальных очагов.
2. “Пальцы Даусона” — термин для вытянутых очагов в белом веществе по ходу вен.
3. Признак “открытого” или “частичного” кольца на контрастировании — почти стопроцентный маркер для демиелинизации, а не опухоли.
4. Контраст способен выявить новые очаги за 2–4 дня после обострения, тогда как обычные режимы “различают” динамику только спустя 2–3 недели.
5. Синхронное исследование головы и шейного отдела необходимо для исключения тотального процесса.

Совет эксперта > "Перед МРТ при подозрении на РС записывайте дату, все предыдущие жалобы и несите на исследование старые снимки — только так врач поймёт реальную динамику и сможет разделить свежие и старые очаги."

Что делать после получения МРТ с подозрением на рассеянный склероз?

В первую очередь, после получения результатов — обратиться к неврологу, а не пытаться самостоятельно трактовать “очаговые изменения” или “демиелинизацию”. Именно невролог сопоставляет жалобы, клинические тесты и данные МРТ, назначает дообследование (ОАК, ОАМ, анализы ЦСЖ, иммунограмму) и вырабатывает дальнейшую тактику (наблюдение, терапию, госпитализацию).

МРТ — не приговор: половина случаев “очагов” требует только наблюдения и повторного контроля без немедленного лечения. Официальный диагноз ставит только врач на основании всей картины: по снимкам, клинике и анамнезу. Обязательно приносите все прошлые МРТ для сравнения; динамика — ключевой критерий.

Записаться на МРТ по стандарту для РС можно здесь.

Эволюционный путь: как изменилась диагностика РС после внедрения МРТ?

В 90-х диагностика РС строилась почти исключительно на неврологической истории и симптомах, часто диагноз был “по умолчанию” при неотчетливых жалобах. Попытки “разглядеть” очаги по КТ, ЭЭГ, по анализу белка — практически всегда приводили к ошибкам.

Первое поколение МРТ было с низкой чувствительностью, пропускались “маскирующие” формы, старые технологии (КТ, рентген, даже биопсия) не давали нужной визуализации. Сегодня с появлением высокопольных томографов, FLAIR, динамического контрастирования критерии McDonald стали стандартом диагностики. Пациенту больше не нужно страдать в неведении: диагноз подтверждается быстро, без риска гипердиагностики и повторных ошибок.

Взгляд с другой стороны: почему не всем делают МРТ при подозрении на РС или находят “очаги”?

Главный аргумент против избыточного обследования — гипердиагностика: у здоровых взрослых нередко находят скудные очаги белого вещества (“малые очаги”), не связанные с аутоиммунным процессом. Ошибка — ставить диагноз по “картинке” без симптомов, при мелких очагах у людей старше 50–60 лет (возрастная норма), курящих, диабетиков, пациентов с мигренями.

Реальная тактика: не назначать МРТ ремесленно, а только по жалобам, сочетая с очным осмотром. Подтвердить диагноз могут только множественные очаги по Критериям МакДональда, плюс динамика и клиника. Не занимайтесь самоинтерпретацией — только командная работа рентгенолога и невролога.

FAQ: МРТ и рассеянный склероз для пациентов

Какие симптомы требуют МРТ для исключения РС? Онемение, парезы, проблемы со зрением/двойное зрение, шаткость походки, острые парестезии, проблемы с контролем мочевого пузыря, резкое ухудшение памяти.

Можно ли доверять МРТ для диагностики РС на 100%? Только при полном протоколе, на хорошем аппарате, с контрастом и опытным врачом. Диагноз — всегда итог совместной работы с неврологом.

Чем отличаются очаги РС от сосудистых или инфекционных изменений? Расположение (перивентрикулярно, мозолистое тело), форма, насыщение контрастом, динамика — без опыта врача точно не отличить.

Что делать после МРТ с находками? Держите все МРТ и заключения, не принимайте решения без консультации невролога. Часть заключений требует повторного контроля, а не немедленного лечения.

Совет эксперта > "МРТ — не финальная точка, а старт для формулировки диагноза. Только невролог может объяснить, что значат ваши очаги, и стоит ли начинать лечение — не принимайте решений сами."